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妇科恶性肿瘤会依据什么手术路径?

文章来源:济南妇儿医院  发布时间:2018-01-08  浏览次数:

文章概况:手术是多种妇科恶性肿瘤的主要治疗方式,腹膜后(包括盆腔和腹主动脉旁)淋巴结切除在妇科恶性肿瘤的治疗中有着重要的作用。在子宫内膜癌、卵巢癌和早期宫颈癌的手术中,腹膜

手术是多种妇科恶性肿瘤的主要治疗方式,腹膜后(包括盆腔和腹主动脉旁)淋巴结切除在妇科恶性肿瘤的治疗中有着重要的作用。在子宫内膜癌、卵巢癌和早期宫颈癌的手术中,腹膜后淋巴结切除是手术的组成部分。
在非手术治疗的宫颈癌患者中,淋巴结转移情况是重要的预后因素,并影响进一步的治疗决策,对部分选择性病例,腹膜后淋巴结切除同样是治疗评估的重要步骤。本文将重点讨论盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除的手术路径、方法和并发症防治。
手术路径的选择和评估
淋巴结切除所选用的手术路径主要决定于疾病治疗的总体方式。对于子宫内膜癌、卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌,手术还包括子宫双附件切除以及其他肿瘤细胞减灭术的部分。对于局部晚期宫颈癌患者,淋巴结切除做为治疗前评估常常是一个独立的手术。
传统而言,最早的淋巴结切除术都是开腹进行的。1989年Dargent首先报道了腹腔镜淋巴结切除术,Nezhat在1992年报道了腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结切除。1997年Vasilev、McGonigle和Dargent报道了腹膜外路径的腹主动脉旁淋巴结切除。到目前为止,腹膜后淋巴结切除的路径包括开腹、腹腔镜和腹膜外3种方式。

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开腹淋巴结切除一般选择下腹正中切口,切口的上界取决于手术的范围。腹腔镜淋巴结切除可以在常规腹腔镜或机器人辅助的腹腔镜下进行。对于传统腹腔镜,trocar的穿刺点位置不固定,取决于手术的要求和手术医师的个人习惯,最常用的方式是在脐部或者脐上2指放置进镜trocar,左右两侧各两个操作孔。对于机器人辅助的腹腔镜,放置镜子的穿刺点一般位于脐上。当然,肥胖和手术医师的经验是潜在的限制因素,尤其是在需要切除肠系膜下动脉水平以上的淋巴结时。
通常,开腹或者腹腔镜手术进行淋巴结切除都是经腹腔路径,即从腹腔侧打开腹膜,然后切除其后的淋巴结;而对于局部晚期或怀疑腹膜后淋巴结转移的宫颈癌患者,有时只需进行腹膜后淋巴结切除的手术病理分期手术,可以选择经腹腔或者腹膜外路径进行。
只进行腹腔镜腹主动脉旁淋巴结切除时,有研究推荐腹膜外路径更有优势,原因在于:(1)两种路径相比,手术时间没有显著差异。(2)肥胖患者在经腹腔路径手术时,需要在操作时将存有大量脂肪的大网膜和肠管从需要显露的淋巴结区移开,使得腹主动脉旁淋巴结的显露会有一些困难。(3)腹膜外路径切除的淋巴结数目更多。一项纳入198例患者的回顾性研究显示,腹膜外路径切除的淋巴结数目与传统腹腔镜经腹路径、机器人腹腔镜相比,明显增多(10个 vs. 5个 vs. 4.5个,P<0.001)。(4)腹膜外路径的术后粘连和肠道相关的并发症更少发生,对于宫颈癌需要术后辅助放疗的患者,由此而继发的放疗相关并发症也相应减少。
总之,手术路径的选择取决于疾病的整体治疗方案、患者的具体情况和手术医师的技术特点。


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